GPA

Formulari de sol·licitud de primera emissió


Pas 1: Omplir sol·licitud


Omplint aquest formulari podeu realitzar ara la tramitació online de la sol·licitud.
Recordi que, en el cas que no ens remeti un document signat digitalment, caldrà imprimir i enviar per correu una còpia de la sol·licitud signada, fent servir el sobre resposta que pot trobar al següent enllaç.

Dades de la persona amb discapacitat

Document d’identitat
Número *      
Nom *  
1er. Cognom *  
2on. Cognom
Data de Naixement *
   
Email *    
Mòbil *    
Telèfon  
En el cas de persones transsexuals, es preveu la possibilitat de contenir el nom i els cognoms del titular d’acord amb la seva targeta sanitària individual, acompanyada de la preceptiva certificació de l’administració competent en matèria LGBTI (lesbianes, gais, bisexuals, transgèneres i intersexuals) acreditant que la seva targeta sanitària es correspon al seu DNI/NIE.

Adreça de residència del/de la titular de la targeta

Tipus de via *  
Carrer *  
Número
Bloc
Pis
Porta
Escala
Codi postal *  
Municipi *  

Dades del responsable (pare, mare o tutor)

 
Document d’identitat  
Número *    
Nom *  
1er. Cognom *  
2on. Cognom
Tipus de responsable*  

Documentació adjunta

Tipus Document
Fitxer
 
Formats permesos: (jpg, jpeg, pdf y doc).
La mida màxima dels fitxers no ha de superar els 3 MB per fitxer. No està permès pujar més de 20Mb de contingut a la sol·licitud.   

Autoritzo:

Per tal de completar l’autorització és necessària documentació administrativa que l’AMB, d’acord l’article 28 de la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, de procediment administratiu comú de les Administracions públiques (LPACAP) pot obtenir directament consultant a les entitats que figuren a les condicions de la sol·licitud. (veure detall)
Si no desitja que l’AMB faci aquesta consulta i vol aportar la documentació requerida per a la tramitació i futures renovacions (detallada a les condicions de la sol·licitud veure detall), marqui:  
*En el cas de marcar la casella anterior, el sol·licitant haurà de presentar la documentació requerida per l’AMB per tal de poder tramitar aquesta sol·licitud, les futures renovacions i en qualsevol moment que l’AMB ho requereixi.

DECLARO:

  1. 1. Que són certes les dades consignades en aquesta sol·licitud, així com la informació que s’adjunta.
  2. 2. Accepto totes les condicions d'aquesta sol·licitud (veure detall).